¡Bienvenida y bienvenido al
Módulo 4: Investigación del brote en terreno!
La investigación adecuada de un brote de sarampión o rubéola es uno de los pilares fundamentales de la respuesta
rápida para la interrupción de la circulación del virus. El entrenamiento en los aspectos básicos de una investigación
para los equipos de respuesta rápida (ERRA) y equipos locales, es uno de los principales objetivos de este curso.
Los componentes de una investigación deben realizarse en forma rápida y organizada y pueden resumirse de la
siguiente forma:
En este módulo revisaremos cada uno de estos componentes, con la finalidad de que al finalizar la revisión, seas
capaz de:
Realizar una investigación de brote en terreno de forma fluida y rápida, para que las medidas de control sean más
efectivas.
La detección de un caso confirmado de sarampión, rubéola o síndrome de rubéola congénita se inicia cuando el
sistema de salud nacional es capaz de detectar los casos de enfermedad febril eruptiva como sospechosos de
sarampión o rubéola, o de lactantes con malformaciones congénitas compatibles con la definición de caso de
síndrome de rubéola congénita.
El personal de salud debe conocer los síntomas clínicos del sarampión y la rubéola, porque:
Que son más específicos de estas enfermedades
Una vez detectado y notificado el caso debe completarse la investigación:
Empezando con el llenado de la ficha epidemiológica
De esta acción dependerá que se realice
La investigación rápida en terreno
Que a su vez conllevará a la ejecución de las medidas de control alrededor de todo
caso sospechoso
o confirmado.
Entre los diagnósticos diferenciales del sarampión y la rubéola, el personal de salud debe
reconocer los cuadros clínicos de otras enfermedades que presentan síntomas y signos parecidos al sarampión o la rubéola
como las arbovirosis (zika, dengue y chikunguña).
Estas arbovirosis no presentan síntomas respiratorios en su cuadro clínico. Son transmitidas principalmente por
mosquitos del género Aedes y pueden dar lugar a síntomas muy parecidos al sarampión o la rubéola, como fiebre
(baja o elevada), exantema maculopapular, conjuntivitis, dolores musculares y articulares, malestar o cefaleas, que
suelen durar entre dos y siete días:
Tabla 3. Síntomas y signos frecuentes en las algunas arbovirosis3
, el sarampión4 y la rubéola
Pasa el cursor sobre los íconos de la mano para mostrar más información.
Signos y síntomas
Dengue
Chikungunya
Zika
Sarampión
Rubéola
Período de exposición (días)
3-14, por lo común entre cuatro y siete
3-7
2-7
7-21
12-23
Fiebre
Indispensable, moderada ocasionalmente bifásica
Indispensable, intensa y continua
Puede aparecer, febrícula
Indispensable, intensa y continua
Indispensable, febrícula
Exantema maculopapular
Frecuente, centrífugo
Frecuente, cefalocaudal con prurito intenso
Frecuente, cefalocaudal con prurito intenso
Indispensable, cefalocaudal
Indispensable, cefalocaudal
Tos
Ausente
Ausente
Ausente
Frecuente
Ausente
Coriza
Ausente
Ausente
Ausente
Frecuente
Puede aparecer
Conjuntivitis
Puede aparecer
Puede aparecer
Indispensable
Frecuente
Puede aparecer
Artralgia
Frecuente
Indispensable, intensa
Frecuente moderada
Ausente
Frecuente en adultos
Linfadenopatía
Ausente
Puede aparecer Retro-auricular
Puede aparecer Retro-auricular
Ausente
Frecuente
3
Instrumento para el Diagnóstico y la Atención a Pacientes con Sospecha de Arbovirosis, (OPS/OMS), 2016
4
OPS-OMS, El control de enfermedades transmisibles, 20 edición, 2017
Detección temprana del brote
Así mismo, existen otros diagnósticos diferenciales que deben conocerse y buscarse en las historias clínicas cuando se realice la
búsqueda activa institucional
,
como las enfermedades exantemáticas de la infancia:
En cuanto a los casos sospechosos de Síndrome de Rubéola Congénita, hay malformaciones congénitas (cardiacas,
microcefalia, sordera, cataratas) en un amplio espectro de enfermedades como:
...
que deben considerarse casos sospechosos de síndrome de rubéola congénita hasta que no se demuestre lo
contrario.
5
Organización Panamericana de la Salud. Eliminación del sarampión. Guía práctica. 2.ª ed. Washington, DC: OPS; 2007 (Publicación Científica y Técnica 605).
Notificación del brote y alerta epidemiológica
Ante la aparición de un brote (por definición, un
caso confirmado
es un brote en las Américas), la notificación de
caso es fundamental y deben cumplirse algunas tareas inherentes a cada nivel del sistema de salud, las cuales se
exponen a continuación:
Da clic en cada botón para mostrar su contenido:
a) Activar el plan de respuesta rápida a nivel nacional y subnacional.
b) Coordinar las acciones de investigación y respuesta a través de los ERRA.
c) Alertar a todos los servicios de salud públicos y privados (incluídos los servicios de
urgencias), para el manejo adecuado de casos con triaje y aislamiento.
d) Instalar las salas de situación nacional y subnacional.
e) Elaborar informes semanales o diarios, de acuerdo con la gravedad del brote, que serán preparados por los ERRA de los dos niveles.
f) Preparar las gestiones administrativas para disponer de los recursos financieros
necesarios ara poner en marcha las medidas de control del brote.
g) Activar los mecanismos de adquisición de vacunas, jeringas, cajas de bioseguridad
y equipos de cadena de frío suplementarios para las acciones de control del brote.
h) Activar los mecanismos de adquisición de reactivos de laboratorio adicionales.
i) Dar la alerta nacional e internacional notificando los desplazamientos (aéreos, terrestre, marítimos, etc.) que ha tenido el caso o sus contactos cercanos con individuos de otras zonas del país y otros países durante los períodos de exposición y de transmisibilidad de la enfermedad.
j) Evaluar el riesgo potencial de propagación nacional e internacional y notificar al CNE del RSI sobre la existencia de contactos vinculados al brote en viajeros que se desplazaron hacia otros países.
a) Instalar la
sala de situación
municipal del brote, con los mapas y georreferenciación de los casos.
b) Gestionar los recursos humanos y financieros necesarios para organizar la respuesta rápida con los recursos humanos y logísticos necesarios.
c) Capacitar al personal de salud en forma rápida con los lineamientos del plan de respuesta rápida.
d) Alertar a la población a través de una estrategia de comunicación social adecuada para poner al día los esquemas de vacunación de los niños.
e) Alertar a todos los servicios de salud públicos y privados (incluidos los servicios de urgencias), para el manejo adecuado de casos con triaje y aislamiento.
f) Alertar de la situación e intensificar la vigilancia en los establecimientos de salud del sector público y privado (búsqueda activa).
g) Evaluar la necesidad de vacunas e insumos, equipos de cadena de frío y otros elementos necesarios para las estrategias de vacunación seleccionadas.
h) Distribuir las fichas clínico-epidemiológicas en todos los establecimientos de salud del país para la debida notificación de los casos sospechosos.
i) Distribuir los insumos de laboratorio para la toma de muestras en terreno.
Notificación del brote y alerta epidemiológica
Ante la confirmación del primer caso, en el nivel nacional y/o subnacional
Debe enviarse rápidamente
Una alerta epidemiológica sobre el riesgo de dispersión del virus
A todos los establecimientos de salud públicos y privados
del municipio, estado y país
Incluidos los servicios de
urgencia y especialidades relacionadas.
Esto promoverá la intensificación de la vigilancia con la notificación inmediata de casos de enfermedades febriles exantemáticas por parte del personal de salud que ha sido alertado.
La alerta epidemiológica para los servicios de salud debe ser breve, con un mensaje claro y coherente, que
contemple los siguientes elementos:
Descripción de la situación de sarampión o rubéola en las Américas y últimos
casos notificados en el país (incluir los genotipos).
Descripción de las características de los casos (persona, tiempo y lugar).
Evaluación del riesgo de dispersión a otras zonas del país y a otros países.
Descripción de las medidas necesarias con relación a la vigilancia: difusión
de la alerta, definición de caso sospechoso y confirmado a utilizar,
notificación y toma de muestras, búsqueda y seguimiento de contactos y
búsqueda activa de casos (o ambas), entre otras.
Aplicación de medidas de control (vacunación de bloqueo o barrido de acuerdo al escenario epidemiológico; aislamiento domiciliario de los casos; búsquedas activas; seguimiento de contactos directos por 30 días, entre otros).
Aplicación de medidas de triaje y aislamiento hospitalario y también
ambulatorio.
Referencia o líneas telefónicas de contacto para la notificación de casos.
Recomendaciones de la OPS/OMS para la vacunación a viajeros a países o áreas
del mismo país con circulación activa del virus.
Una vez que el sistema de salud detecta un caso altamente sospechoso o confirmado de sarampión, rubéola o
síndrome de rubéola congénita, es imprescindible:
Según el
RSI-2005
,
se deben contestar dos o más preguntas en forma positiva para desencadenar la notificación
internacional de un evento de salud pública de importancia internacional (ESPII) al centro nacional de enlace del RSI:
Pregunta
Sí
No
¿Tiene el evento una repercusión grave en la salud pública?
¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto?
¿Existe riesgo significativo de propagación internacional?
¿Existe riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio?
Según el RSI, si como resultado de la aplicación del algoritmo de decisión se
encuentran dos o más respuestas afirmativas, el país debe realizar las
siguientes acciones:
Notificar el evento en un plazo de 24-48 horas al RSI de la OPS/OMS.
Si solo se obtiene una respuesta afirmativa (siempre va a ser afirmativa la respuesta a la segunda pregunta, ya que en este caso son enfermedades eliminadas de la Región y, por tanto, un evento inusitado), solamente se informará la situación a la OPS/OMS para que informe a través de los CNE a todos los países de las Américas.
Para la notificación temprana y oportuna es necesario que el equipos de respuesta rápida (ERRA) establezca mecanismos de comunicación inmediata con los miembros del ERRA del
nivel subnacional,
en los que se incluyan nombres, correos electrónicos y números de celulares. Así mismo, se deben activar líneas telefónicas disponibles las 24 horas y los 7 días de la semana para el llamado del personal de salud de los establecimientos de salud, tanto del sector público como privado, incorporando a este personal en todo el proceso de la notificación de casos sospechosos hasta el momento del cierre del brote.
Ejercicio
Hasta este momento, ¿qué tanto has aprendido?
Completa el siguiente cuadro de seguimiento,
solo da clic sostenido en cada opción y llévalo al espacio que le corresponde:
Manejo epidemiológico y clínico de los casos de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita
Si existe un brote en curso en un país,
todo caso nuevo debería ser abordado rápida y agresivamente en términos de
aislamiento y seguimiento estricto
de contactos hasta por 30 días; esto evitará el surgimiento de un brote que
luego requeriría la inversión de mucho tiempo, esfuerzo y recursos financieros para interrumpirlo. A continuación, te
presentamos las acciones que se deben seguir para el manejo epidemiológico y clínico de los casos de sarampión,
rubéola y síndrome de rubéola congénita:
Da clic en cada botón para mostrar su contenido:
Manejo epidemiológico
Una acción muy importante en el manejo epidemiológico de un caso de sarampión es
implementar y supervisar las medidas de
triaje respiratorio en los servicios de salud
,
para definir rápidamente el manejo del paciente y evitar el contagio de otras personas
en las salas de espera u otros ambientes del hospital.
Da clic sobre los números del 1 al 6 para mostrar más información.
Manejo epidemiológico
El estricto aislamiento hospitalario de los primeros casos de sarampión detectados en el país ha sido aplicado por muchos países de las Américas en los brotes de 2018 y 2019.
Algunos países detectaron el caso importado índice de sarampión y lo aislaron en un hospital, así como a sus contactos, evitando la dispersión del virus exitosamente (Antigua y Barbuda, Bahamas, Cuba, Costa Rica, Guatemala y St. Lucia).
Manejo epidemiológico
En contraste, el manejo clínico-epidemiológico de un brote de sarampión
o rubéola que ya se ha dispersado en la comunidad, puede ser de tipo
ambulatorio con
aislamiento respiratorio
intradomiciliario (desde el
inicio de los síntomas generales hasta 4-7 días después del inicio del
exantema). Toda persona que cuide del caso de sarampión debe haber
recibido al menos una dosis de vacuna contra sarampión y rubéola; en
caso contrario, debe mantenerse al paciente en un ambiente cerrado,
bien ventilado y utilizando mascarilla quirúrgica para evitar la
dispersión de sus gotas de saliva en aerosol y en superficies.
Naturalmente existen excepciones, como aquellos casos especiales que tienen complicaciones y deben ser aislados y manejados intra-hospitalariamente y aquellos casos con riesgo social (familias indígenas o personas sin hogar), que tienen una mayor probabilidad de morir y pueden dispersar el virus en sus comunidades.
Manejo epidemiológico
En un brote de sarampión con amplia transmisión comunitaria en donde las poblaciones más susceptibles de enfermar y morir no tienen acceso a una sala de aislamiento intrahospitalario o a una Unidad de Cuidados Intensivos intermedios, se podría intentar
reorganizar los servicios de salud de atención primaria
,
para establecer pabellones o sectores completos de un centro de salud de primer nivel, en el cual se reciban casos de sarampión para su aislamiento hasta por 8 días que puede durar su periodo de transmisibilidad.
Esta reorganización requiere mantener habitaciones para aislamiento dotadas con equipos para realizar nebulizaciones y elementos esenciales como: oxígeno, sueroterapia, antibióticos, antipiréticos y las medidas de sostén para el manejo de complicaciones. Debe contarse con turnos de personal de salud las 24/7, para atender sus necesidades médicas y/o determinar el alta o la referencia a otro nivel de complejidad.
Manejo clínico
De los casos confirmados de sarampión
En cuanto al tratamiento clínico del sarampión, no hay un tratamiento específico. El manejo de cada caso debe hacerse enfocado en los cuidados de sostén, como a la prevención o el tratamiento de complicaciones derivadas de la infección y las infecciones secundarias. Como el sarampión es muy contagioso, el aislamiento de los pacientes es una intervención importante para prevenir la diseminación del virus. Se debe proveer al paciente el alivio de los síntomas comunes, como la fiebre, la tos, la congestión nasal o el coriza, la conjuntivitis y el dolor de garganta.
De los casos confirmados de sarampión
De los casos confirmados de sarampión
En el manejo de los
pacientes aislados
se deben hacer realizar acciones básicas:
De los casos confirmados de rubéola
Los casos confirmados de rubéola deberán tener también aislamiento respiratorio para evitar el contagio de las mujeres
embarazadas. Normalmente no hay complicaciones que requieran hospitalización por la rubéola, pero el contagio de una
gestante en el primer cuatrimestre del embarazo puede ocasionar el síndrome de rubéola congénita en el recién nacido.
Las complicaciones asociadas a la rubéola son poco frecuentes:
Tienden a presentarse más en
adultos que en niños; las artritis y
artralgias son las más comunes.
Afectan más a las mujeres que a los
hombres, con una incidencia variable
según los diferentes estudios.
La encefalitis es una complicación
muy rara, así como los trastornos
hemorrágicos por púrpura
trombocitopenia secundaria.
De los casos confirmados de rubéola
Al igual que con el sarampión, se deben llevar a cabo las acciones básicas referidas anteriormente para evitar la propagación del virus de la rubéola en los servicios de salud a los que acuden los casos sospechosos:
Es necesario ofrecer la
vacuna en el puerperio
si las gestantes no están vacunadas y durante los
servicios de planificación familiar.
Se deberá
asegurar que todo el personal de
salud haya recibido dos dosis de la vacuna
SRP o SR
en el pasado, o actualizar su esquema
con las dos dosis en el momento del brote, con
un intervalo mínimo de un mes entre las dos
dosis.
De los casos del síndrome de rubéola congénita
La definición de la OPS/OMS para el caso sospechoso de síndrome de rubéola congénita
(SRC) es la de un menor de
un año de edad en quien el trabajador de la salud sospecha esta afección debido a que se le ha detectado una o más de las siguientes anormalidades luego del nacimiento: cataratas congénitas, defectos cardíacos congénitos, púrpura o hipoacusia; o a que existe una historia de infección por rubéola (confirmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo10.
Debido a que el contagio se da durante el embarazo, la gravedad del daño en el feto varía según la edad gestacional en que
la madre contrajo el virus. Esta infección puede:
Determinar el nacimiento de niños sin anomalías
Causar el aborto espontáneo, la muerte fetal (mortinato)
Causar el nacimiento de niños con malformaciones únicas o combinadas.
10
OPS-OMS, Plan de Acción para la Documentación y Verificación de la Eliminación del Sarampión, rubéola y SRC en la Región de las Américas, 2011
De los casos del síndrome de rubéola congénita
Las manifestaciones clínicas del síndrome de rubéola congénita pueden ser:
De los casos del síndrome de rubéola congénita
Investigación de los casos y contactos en las primeras 48 horas
Los pasos elementales para realizar la investigación en terreno de un brote de sarampión, rubéola o SRC se deben iniciar en las primeras 48 horas después de notificado el caso. Se detallan a continuación:
Pasa el cursor sobre el texto marcado en los recuadros 06 y 08 para mostrar más información.
Investigación de los casos y contactos en las primeras 48 horas
Para iniciar la investigación del brote, el ERRA deberá tener disponibles los siguientes
instrumentos e informaciones para su trabajo de campo:
Investigación de los casos y contactos en las primeras 48 horas
Si existe más de un caso confirmado, el ERRA debe elaborar una gráfica con la
cadena de transmisión
a partir de la
información epidemiológica de las líneas de tiempo de cada caso que pertenece a la cadena. Así mismo, cuando
sea posible con la información disponible, debe tratar de identificar el caso primario importado a partir del caso
índice, considerando los siguientes pasos:
Da clic en cada botón para mostrar su contenido:
1. Obtener una entrevista exhaustiva con el caso índice (o los responsables del caso índice si se trata de un menor de edad)
Se utiliza un cuestionario estructurado con preguntas que orienten a obtener la información necesaria para construir la línea de tiempo del caso y las cadenas de transmisión que pudo haber generado.
Se debe usar un lenguaje sencillo y comprensible para obtener las respuestas sin sesgos
y con la mayor coherencia, exactitud y veracidad posibles
, de acuerdo con la memoria de los hechos pasados.
Durante la entrevista de la visita domiciliaria, se dejarán recomendaciones claras a los miembros de la familia del caso, sobre el
estricto aislamiento del caso
si no presenta complicaciones y la necesidad de vacunación de todos los contactos susceptibles, así como el seguimiento que deberá hacerse de estos contactos para asegurar que no han sido infectados.
Para construir la línea de tiempo durante el proceso de investigación domiciliar se recomienda utilizar el disco de investigación para los casos de sarampión y rubéola de la OPS/OMS o la tabla en Excel
(Anexo 6a).
y
(Anexo 6b).
2. Elaborar la línea de tiempo del caso durante la entrevista
Se debe, con sus periodos de exposición, transmisibilidad y aparición de casos secundarios. Esta línea de tiempo es crucial para continuar con la entrevista, ya que permitirá orientar la investigación para la identificación de la fuente de infección, contagio a otros, seguimiento de contactos directos, y trazado de rutas de desplazamiento durante su periodo de transmisibilidad para identificar los contactos indirectos
(Anexo 6a).
y
(Anexo 6b).
Si existen más casos altamente sospechosos en la misma comunidad, o ya han sido confirmados, es necesario continuar con otras visitas domiciliarias para repetir las entrevistas hasta construir las cadenas de transmisión, a partir de las líneas de tiempo de cada caso, con sus respectivos períodos de transmisibilidad basándose en la fecha de inicio del exantema de cada caso. Debe solicitarse la información de todos los eventos relacionados con este período
(lugares visitados, contactos directos e indirectos expuestos)
,
con el fin de determinar los momentos en que sus contactos pudieron haberse infectado y podrían incubar la enfermedad. En la misma línea de tiempo, se debe señalar el periodo de aparición de casos secundarios en el cual hay que realizar el seguimiento de contactos de cada uno de los casos identificados.
Preparar un informe con el cronograma de la historia de actividades realizadas por el caso índice
Debe contemplar:
El período de exposición (entre 7 a 21 días antes del inicio de exantema)
El
período de transmisibilidad
(en el sarampión son cuatro días antes y cuatro días después, y en la rubéola siete días antes y siete después de la erupción)
Indicando los lugares visitados, las visitas a instituciones de salud, los contactos con turistas y personas con las que interactuó.
Esto permitirá llevar la información a la sala de situación posteriormente para relacionar la línea de tiempo del caso con potenciales cadenas de transmisión, en las que se identificará:
El período de exposición al virus
El período de transmisibilidad
Los posibles lugares de infección
Las rutas de desplazamiento
Identificar y registrar las defunciones durante el brote que se puedan asociar al sarampión o la rubéola
Parte de la investigación incluye
tomar las muestras necesarias
y realizar una
entrevista exhaustiva al personal de salud
para obtener la siguiente información:
Signos y síntomas presentados (en detalle).
Malformaciones congénitas presentes.
Fecha en que el niño presentó complicaciones y los signos observados.
Fecha de consulta al médico o el centro de salud.
Fecha y hora de la defunción.
Diagnósticos primario y secundario relacionados con la defunción.
Si el paciente murió antes de que se concluyera la investigación, no se pudo localizar durante la investigación, o solo
recibió un diagnóstico clínico, sin pruebas de laboratorio, será clasificado como
caso clínicamente confirmado.
La información que se obtenga permitirá al ERRA, o a un comité de análisis nacional o sub-nacional, reclasificar el caso.
Ejercicio
Es momento de practicar la identificación del periodo de exposición y transmisibilidad.
Para ello, lee cada uno de los casos y elige la respuesta correcta, al terminar da clic en el botón “Verificar”:
Caso 1
Fecha de inicio de exantema dada: 12 de marzo de 2020
Caso 2
Fecha de inicio de exantema dada: 25 de marzo de 2020
Caso 3
Fecha de inicio de exantema dada: 31 de marzo de 2020
Investigación de los casos y contactos en las primeras 48 horas
Recuerda:
Seguimiento de los contactos
El seguimiento de los contactos se realizará buscando a todas las personas que cumplan con estas definiciones:
Para el cursor sobre los números 01,02 y 03 para mostrar más información.
Da clic sobre el ícono de alerta para mostrar más información:
Seguimiento de los contactos
El periodo de seguimiento de contactos recomendado por OPS/OMS es de 30 días, que es un periodo prudente para detectar si el contacto se contagió e inicio síntomas que dan la alerta para su inmediato aislamiento domiciliario:
Seguimiento de los contactos
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
La
caracterización genética de los virus
del sarampión de tipo salvaje proporciona una
herramienta más para estudiar las vías de transmisión del virus y es un componente esencial de la vigilancia basada en el laboratorio
que ha ayudado a documentar la interrupción de la transmisión del sarampión endémico en algunas regiones del mundo. Los datos genéticos pueden ayudar a confirmar las fuentes de virus o sugerir una fuente para casos de origen desconocido, así como establecer vínculos, o la falta de ellos, entre varios casos y brotes.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Es esencial que en la vigilancia de laboratorio se implementen las recomendaciones de OPS/OMS emanadas en el documento “Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y rubéola realizadas en la Red Regional de Laboratorios de Sarampión y Rubéola (RRLSR) de las Américas”, para garantizar que los laboratorios nacionales proporcionen resultados precisos y confiables. A continuación, se mencionan algunas de estas recomendaciones:
“Considerando la similitud del sarampión y la rubéola en cuanto a su presentación clínica, investigación epidemiológica y diagnóstico de laboratorio, desde el 2003, la Región realiza una vigilancia totalmente integrada del sarampión y la rubéola, y las muestras de suero de los casos sospechosos son analizadas simultáneamente para detectar los anticuerpos IgM específicos para cada uno de estos virus.
En todo caso sospechoso de sarampión o rubéola, se debe obtener una muestra de suero y, como mínimo, una muestra para la detección del virus (hisopado nasal, faríngeo o nasofaríngeo, u orina), en el primer contacto con el paciente. Dado que los resultados serológicos a veces pueden no ser concluyentes, el uso de una muestra adecuada para la detección del virus puede mejorar la clasificación de los casos. En una muestra
de detección viral obtenida dentro de los 3 días de la aparición de la erupción se tiene una mayor probabilidad de detectar el virus. La detección del virus permite también una caracterización genética del virus del sarampión y la rubéola asociado a la infección, información útil para documentar vías de transmisión.
La obtención de muestras respiratorias por hisopado es el método preferido para la
detección viral; el hisopado puede ser faríngeo, nasal o nasofaríngeo, ya sea en una sola muestra o en muestras combinadas. Dependiendo de la situación, y la disponibilidad de dispositivos, también se pueden obtener muestras de orina.”
La obtención de muestras respiratorias y de orina aumenta la probabilidad de detección del virus en los casos aislados
que se producen en relación con antecedentes de viaje internacional reciente, o cuando el caso es altamente sospechoso (aun en ausencia de viaje internacional).
Una vez obtenidas las muestras, deben ser enviadas tan pronto como sea posible y en condiciones adecuadas al laboratorio, alertándolo de la urgencia por procesar las muestras y conocer sus resultados.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Funciones del Laboratorio en la respuesta rápida a brotes de sarampión y rubéola
Un caso de sarampión o rubéola, se puede confirmar mediante uno de los siguientes criterios:
Para saber más “da clic aquí”
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
El rol del laboratorio es fundamental en la respuesta rápida a los brotes de sarampión y rubéola, por lo que listamos aquí algunas de las funciones en apoyo al sistema de vigilancia:
Da clic sobre cada botón para desplegar más información
A) Realizar las pruebas de laboratorio, de acuerdo con la disponibilidad de muestras y la capacidad técnica instalada (por ejemplo, IgM específica, seroconversión de IgG, avidez de IgG, PCR, secuenciación).
B) Reportar de forma inmediata, a la institución de salud remitente y al epidemiólogo responsable del programa (nivel nacional y subnacional) los resultados de las pruebas realizadas a las muestras recibidas.
C) Confirmar la presencia del virus y documentar el
genotipo
viral asociado con la transmisión.
D) Solicitar al personal de salud (institución remitente, epidemiología) la obtención de nuevas muestras para la realización de pruebas adicionales o complementarias. Recomendar el tipo de muestra requerida y los tiempos de obtención de dichas muestras.
E) Notificar a epidemiología los resultados de las pruebas adicionales o complementarias
F) Participar activamente en el ERRA nacional para apoyar la caracterización del brote.
G) Remitir las muestras con información del caso al laboratorio de referencia regional (CDC) para los análisis confirmatorios y el control de calidad.
H) Mantener una comunicación permanente con el ERRA subnacional y/o con el personal que se encuentra en terreno, y brindar las recomendaciones necesarias para optimizar la obtención, la manipulación y el transporte de las muestras.
I) Mantener una base de datos con inventario de todas las muestras que se reciben en el laboratorio, las pruebas realizadas, los resultados reportados y las fechas correspondientes.
J) Analizar todas las muestras que procedan de casos sospechosos en municipios o estados en donde no se ha documentado la circulación del virus de sarampión y en donde no exista un antecedente de nexo o vínculo epidemiológico con un caso confirmado siguiendo el algoritmo definido en la vigilancia integrada del sarampión y la rubéola.
K) Revisar periódicamente la disponibilidad de muestras para las pruebas moleculares requeridas para realizar la vigilancia virológica del brote, según las Orientaciones de la OPS/OMS.
L) Mantener un inventario actualizado de reactivos y recursos humanos que permita conservar la capacidad de respuesta del laboratorio por varias semanas o meses. Optimizar el uso de los reactivos, los recursos humanos y las muestras.
M) Estar alerta ante la posible presencia de casos de reinfección con virus del sarampión y evaluar si el laboratorio tiene la capacidad de realizar las pruebas que permitan analizar estos casos adecuadamente. Solicitar apoyo del laboratorio de referencia y de la OPS/OMS si es necesario.
N) Mantener las buenas prácticas de laboratorio, asegurando la calidad de los resultados reportados al sistema de vigilancia.
O) Revisar disponibilidad de reactivos, medio de transporte viral y recurso humano que le permita al laboratorio responder rápidamente frente a un incremento en la notificación de casos en un brote (más muestras, más pruebas).
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Toma de muestras de laboratorio
En todos los casos sospechosos que se presentan durante un brote de sarampión o rubéola se deberá obtener siempre una muestra de sangre, preferiblemente acompañada de un hisopado nasofaríngeo o faríngeo o una muestra de orina.
Las pruebas de laboratorio disponibles son las siguientes:
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Confirmación serológica de casos por IgM e IgG
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Confirmación serológica de casos por IgM e IgG
Criterios para la confirmación de laboratorio de una infección reciente de sarampión o rubéola:
11 OPS-OMS Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y de la rubéola realizadas en la red de laboratorios de la Región de las Américas, 2018
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Confirmación serológica de casos por IgM e IgG
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Confirmación serológica de casos por IgM e IgG
Cuando el número de casos sospechosos aumenta considerablemente en un brote
Se debe asegurar la toma de muestras serológicas en los pacientes que cumplen con una definición más específica de caso sospechoso:
* Fiebre
* Erupción maculopapular, con la presencia de uno más de los siguientes síntomas:
Tos
Coriza
Conjuntivitis
Esto es particularmente recomendado en áreas geográficas con brotes de sarampión donde hay circulación de otros virus que ocasionan fiebre y exantema (arbovirosis); utilizando temporalmente esta definición de caso se enfocarán los esfuerzos para detectar a los verdaderos casos de sarampión y rubéola y evitar el desabastecimiento de reactivos y la sobrecarga de los trabajadores de salud, que tendrían que cumplir con la investigación domiciliaria de miles de casos de enfermedad febril eruptiva por otros virus no respiratorios.
Cuando el paciente haya consultado tardíamente o el caso fue detectado mediante búsqueda activa
Se puede tomar la muestra de sangre hasta 30 días después del inicio del exantema. De otra forma, si el caso cumple con la definición de caso sospechoso, pero no cuenta con una muestra o ésta es extemporánea, el caso debe confirmarse por clínica, e incluirse en los casos confirmados en la investigación del brote.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Detección viral de los casos confirmados
Se debe asegurar la toma de muestras para la vigilancia virológica de un brote de sarampión o rubéola, optimizando el uso de los insumos para garantizar el apoyo del laboratorio:
Sin embargo, cuando ha habido una vacunación reciente contra sarampión, rubéola, parotiditis (vacuna SRP), en una fecha cercana a la aparición del exantema,
es necesaria una secuenciación para diferenciar si se trata de un virus salvaje o de una cepa vacunal.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Detección viral de los casos confirmados
De acuerdo con las recomendaciones de OPS/OMS emanadas en el documento “Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y rubéola realizadas en la Red Regional de Laboratorios de Sarampión y Rubéola (RRLSR) de las Américas”,
para garantizar que los laboratorios nacionales proporcionen resultados precisos y confiables, se mencionan a continuación la forma idónea para la obtención de muestras de detección viral:
En la toma de muestras para detección viral como el hisopado nasal (HN), hisopado faríngeo (HF) o hisopado nasofaríngeo, es importante
obtener una buena cantidad de células epiteliales (frotando o girando con un hisopo de poliéster, rayón o nylon, sobre el epitelio) para que se pueda detectar el virus.
No se debe dejar secar el hisopo y se debe colocar en un tubo que contenga medio de transporte viral (MTV) o solución salina amortiguada con fosfato (PBS por su sigla en inglés) que sean estériles.
La muestra debe mantenerse refrigerada (temperatura de 2 °C a 8 °C) hasta el momento del envío y durante el transporte.
En el laboratorio la muestra puede congelarse a -70 °C.
El
momento ideal para la toma de muestras de vías respiratorias es dentro de los siete días de la aparición del exantema
,
pero pueden obtenerse hasta 14 días después de la aparición del exantema.
Otra muestra para detección viral es la orina,
que puede recogerse en un recipiente estéril, plástico, de boca ancha. Debe centrifugarse la orina y el sedimento debe resuspenderse en 2-3 ml de MTV o PBS estériles. La muestra de orina resuspendida en MTV debe congelarse a -70 °C. Si no se dispone de una centrifuga, la muestra debe refrigerarse a temperatura de 2 °C a 8 °C y enviarse en termo con paquetes refrigerantes dentro de las 48 horas siguientes a un laboratorio en que pueda realizarse la prueba de RT-qPCR.
El intervalo de tiempo recomendado para la obtención de la muestra de orina es dentro de los siete días de aparición del exantema
,
pero estas pueden obtenerse hasta dentro de diez días de la aparición del exantema.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Luego de que se obtiene un resultado positivo por RT-PCR se puede proceder a la secuenciación genética.
El análisis de la secuencia permite:
Normalmente la secuenciación se realiza en laboratorios nacionales de referencia que tienen la capacidad de realizar esta prueba. De otra forma, cuando no hay capacidad instalada, el laboratorio nacional puede referir la muestra a otro laboratorio de referencia, o al CDC.
Durante un brote, se deberá priorizar la toma de muestras para el análisis por RT-PCR que procedan de los siguientes casos:
Primeros 3-10 casos sospechosos que se encuentren directamente relacionados con el caso índice.
Primeros 3-10 casos sospechosos que se presenten en una nueva localidad o municipio.
Primeros 3-10 casos sospechosos que se presenten cada dos meses en la misma localidad o municipio donde se han confirmado los casos que dieron inicio al brote.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Detección viral de los casos confirmados
La determinación del genotipo del virus permitirá adicionalmente diferenciar su linaje y procedencia geográfica
Para
Evidenciar si se trata del mismo genotipo que ha estado circulando en el brote
O si es un mismo genotipo con diferente linaje y procedencia.
Esto es particularmente importante en el escenario de la poseliminación
Para
Demostrar múltiples importaciones y que no se ha sostenido la transmisión del mismo genotipo y linaje por más de 12 meses.
Situación que llevaría a declarar una transmisión autóctona y la consecuente pérdida del estado de certificación de eliminación
Se debe realizar la detección del virus en al menos una cadena de transmisión en cada municipio afectado por el brote, con una periodicidad no mayor a dos meses, pues esto permitirá monitorear si el genotipo que está circulando es el mismo o si se ha introducido otro genotipo en el mismo municipio.
En conclusión, se debe continuar tomando muestras para realizar pruebas serológicas y de detección viral a todos los casos sospechosos que no hayan sido confirmados por vínculo epidemiológico o por clínica. Lo anterior es útil en el seguimiento de las cadenas de transmisión durante el brote y en su fase final para confirmar la ausencia del virus y aportar evidencias para declarar el cierre del brote en la región geográfica afectada.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Detección viral de los casos confirmados
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Detección viral de los casos confirmados
A continuación, se presenta una tabla resumen del tipo de muestras a tomar y tiempos mínimos y máximos recomendados para la obtención de muestras para diagnóstico por laboratorio de sarampión y rubéola:
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Búsqueda activa por laboratorio (BAL)
A continuación, mencionamos todas las acciones que el laboratorio debe realizar siguiendo las recomendaciones dadas por la OPS/OMS,
como parte del fortalecimiento de la vigilancia rutinaria y de la preparación de la respuesta a brotes de sarampión y rubéola.
En principio, debe continuarse con el fortalecimiento de la búsqueda activa por laboratorio (BAL) en la vigilancia rutinaria nacional del sarampión y la rubéola, para alertar sobre la presencia de casos altamente sospechosos en cualquier municipio del país. Como suele suceder, algunos casos pueden pasar desapercibidos por haberse reportado al sistema de vigilancia con otros diagnósticos.
Para iniciar, se recomienda la BAL de casos de sarampión y rubéola en las muestras de suero obtenidas para la vigilancia del dengue o de las enfermedades arbovirales debido a que:
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la eliminación
Búsqueda activa por laboratorio (BAL)
Durante las epidemias por arbovirus es muy común que los casos de enfermedad febril eruptiva se reporten como estas enfermedades y no son detectados por el sistema de vigilancia como casos sospechosos de sarampión. Por esta razón, recomendamos la BAL, tanto al inicio como al cierre del brote:
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Búsqueda activa de laboratorio al inicio del brote:
Objetivo:
Es documentar la presencia de otros casos en municipios en donde se haya confirmado un caso de sarampión (caso índice) y no se tenga evidencia de la fuente de infección.
Número de muestras a analizar:
Deben analizarse una cantidad razonable de muestras obtenidas para la vigilancia por laboratorio de dengue/arbovirus u otra enfermedad febril eruptiva (según la situación epidemiológica del país y la capacidad de respuesta del laboratorio)
Criterios:
Las muestras a ser procesada para detección de la IgM contra el sarampión o la rubéola deben cumplir con TODOS los siguientes criterios:
El caso presentó fiebre y erupción;
Suero de un caso probable de dengue u otra enfermedad arboviral;
Suero con resultado negativo para el dengue u otra enfermedad arboviral;
Muestras obtenidas dentro de los 30 días previos a la fecha de inicio de erupción del caso índice
Muestras obtenidas en el mismo municipio donde se confirmó el caso índice
El laboratorio debe llevar un registro de esta actividad y debe notificar los datos de forma consolidada al sistema de vigilancia.
Los resultados de la búsqueda activa de laboratorio aportan unos datos que, junto con los criterios epidemiológicos y de vacunación, son útiles para verificar, después de un brote, que se ha interrumpido la circulación del virus del sarampión o de la rubéola.
Búsqueda activa de laboratorio para el cierre del brote:
Objetivo:
Evidenciar que la transmisión del virus del sarampión o de la rubéola ha se ha interrumpido por más de 12 semanas y el brote ha finalizado.
Número de muestras a analizar:
Una cantidad razonable de muestras obtenidas para el diagnóstico del dengue u otra enfermedad arboviral (según la situación epidemiológica del país).
Criterios:
Deben ser procesada para detección de la IgM contra el sarampión o la rubéola y debe cumplir TODOS los siguientes criterios:
Suero obtenido de un caso con fiebre y erupción;
Suero de un caso probable de dengue u otra enfermedad arboviral, procedente de zonas en sarampión o rubéola;
Suero con resultado negativo para el dengue u otra enfermedad arboviral; y
Suero obtenido dentro de las 12 semanas siguientes al último caso confirmado de sarampión o de rubéola.
El laboratorio debe llevar un registro de esta actividad y debe notificar los datos de forma consolidada al sistema de vigilancia.
Los resultados de la búsqueda activa de laboratorio aportan unos datos que, junto con los criterios epidemiológicos y de vacunación, son útiles para verificar, después de un brote, que se ha interrumpido la circulación del virus del sarampión o de la rubéola.
Clasificación de los casos según criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio
Durante la investigación de un brote, todos los casos sospechosos detectados en terreno deben ser clasificados por el ERRA en forma diaria/semanal (de acuerdo con la magnitud del brote), utilizando las definiciones operativas de caso definidas por la OPS/OMS. Así mismo, se deben tener en cuenta las evidencias clínicas, epidemiológicas y de laboratorio de cada caso para su debida clasificación.
Las definiciones operativas
12
se encuentran en el glosario de este manual, y la clasificación final de todos los casos será parte del plan de análisis del brote:
Da clic sobre cada botón para desplegar más información
Cualquier paciente que un trabajador de salud sospeche que tiene sarampión o rubéola, o un paciente con fiebre y exantema maculopapular
Caso confirmado por laboratorio o nexo epidemiológico
Caso sospechoso de sarampión o rubéola que tiene resultados del laboratorio positivos o vínculo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado clínicamente para sarampión
Caso sospechoso con fiebre y exantema maculopapular (no vesicular) y al menos tos o coriza o conjuntivitis, al que no se le tomó una muestra adecuada y no está vinculado epidemiológicamente con un caso confirmado por laboratorio de sarampión u otra enfermedad transmisible.
Caso confirmado clínicamente para rubéola:
Caso sospechoso con fiebre y exantema maculopapular (no vesicular) y al menos artritis/ artralgia o linfadenopatía, al que no se le tomó una muestra adecuada y no está vinculado epidemiológicamente con un caso confirmado por laboratorio de rubéola u otra enfermedad transmisible.
Caso descartado
Caso sospechoso con una adecuada investigación y descartado cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones:
Por fuente de infección
Caso importado
Caso confirmado que, según las pruebas epidemiológicas y/o virológicas, estuvo fuera del país durante los 7-21 días anteriores al inicio del exantema. En el caso de rubéola, este plazo es de 12 a 23 días.
Caso relacionado con la importación
Infección adquirida localmente y que forma parte de una cadena de transmisión originada por un caso importado, el cual está sustentado en evidencias epidemiológicas, virológicas o ambas. (Nota: si la aparición de casos de sarampión persiste por un periodo mayor o igual a 12 meses, estos ya no se consideran importados y pasan a considerarse endémicos).
Caso endémico
Caso confirmado que, según las pruebas epidemiológicas o virológicas, forma parte de una cadena de transmisión endémica lo que significa que el virus identificado (mismo genotipo y linaje) ha estado circulando dentro de un país por un periodo mayor o igual a 12 meses
Caso de fuente desconocida
Caso confirmado que no se pudo detectar la fuente de infección
Por orden de aparición
Caso primario
Es el primer caso confirmado que llegó o retornó al país portando el virus de sarampión o rubéola desde otro país o región donde está circulando el virus y que logra identificarse después de una minuciosa investigación epidemiológica a partir del caso índice.
Caso índice
Es el primer caso confirmado en un brote por las autoridades de salud, que desencadena la investigación. Este caso puede que no sea el caso primario.
12 OPS-OMS, Plan de Acción para la Documentación y Verificación de la Eliminación del Sarampión, rubéola y SRC en la Región de las Américas, 2011
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Investigación del brote en terreno
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